Patient Information | Bayview Radiology

Name / Nombre *

First

Middle

Last

Phone Number *

Email *

How did you hear about us? / Como escucho usted sobre nosotros. *

Referring Physician / Nombre de su medico *

Multiple Choice *

Male / Masculino
Female / Feminino

Insurance Name / Nombre del seguro *

Name of Insured / Nombre del asegurado *

Relationship to Insured / Relación con el asegurado *

Self / yo
Spouse / esposa
Child / niño
Other / otro

Relationship of Other / Relación de Otro *

Authorization for Release of Medical Records/Films / Autorización para publicación de registros medicos I authorize the release of reports and/or films from ANY facility/physicians office to BayView Radiology. I understand that: My right to healthcare treatment is not conditioned on this authorization. I may cancel this authorization at any time by submitting a written request to the address provided at the bottom of this form, except where a disclosure has already been made in reliance on my prior authorization. If the person or facility receiving this information is not a health care or medical insurance provider covered by privacy regulations, the information stated above could be re-disclosed. Release of HIV-related information, mental health related care, or substance abuse diagnosis and treatment information requires additional authorization. There may be a charge for the requested records./ Entiendo que: mi derecho a un tratamiento de salud no está condicionado a esta autorización. Puedo cancelar esta autorización en cualquier momento mediante el envío de una solicitud por escrito a la dirección que figura en la parte inferior de este formulario, excepto cuando ya se haya hecho una divulgación de conformidad con mi autorización previa. Si la persona o el establecimiento que recibe esta información no es un proveedor de atención médica o de seguro médico cubierto por las normas de privacidad, la información indicada anteriormente podría divulgarse nuevamente. La divulgación de información relacionada con el VIH, salud mental o información sobre el tratamiento y el abuso de sustancias requiere autorización adicional. Puede haber un cargo por los registros solicitados. *

Consent for Treatment / Consentimiento para el tratamiento/ I AUTHORIZE THE PROVIDER to provide the necessary treatment or medical procedures, including diagnostic x-rays and laboratory procedures, anesthesia, hospital services, medications and supplies, as ordered by the physician who referred me, his assistants or the persons he designates. I am aware that the practice of medicine is not an exact science and I acknowledge that I have not been guaranteed as a result of these procedures or diagnostic tests./ AUTORIZO AL PROVEEDOR para que brinde el tratamiento o los procedimientos médicos necesarios, incluidos radiografías diagnóstico y procedimientos de laboratorio, anestesia, servicios hospitalarios, medicamentos y suministros, según lo ordenen el médico quien me referio, sus asistentes o las personas que él designe. Soy consciente de que la práctica de la medicina no es una ciencia exacta y reconozco que no se me han garantizado como resultado de estos procedimientos o exámenes de diagnóstico. *

Authorization for Release of Medical Records/Films / Autorización para publicación de registros medicos/ I understand that: my right to a health treatment is not conditioned on this authorization. I may cancel this authorization at any time by sending a written request to the address listed at the bottom of this form, except when a disclosure has already been made in accordance with my prior authorization. If the person or facility that receives this information is not a health care or health insurance provider covered by the privacy rules, the information listed above may be disclosed again. The disclosure of information related to HIV, mental health or information about substance abuse and treatment requires additional authorization. There may be a charge for the records requested./Entiendo que: mi derecho a un tratamiento de salud no está condicionado a esta autorización. Puedo cancelar esta autorización en cualquier momento mediante el envío de una solicitud por escrito a la dirección que figura en la parte inferior de este formulario, excepto cuando ya se haya hecho una divulgación de conformidad con mi autorización previa. Si la persona o el establecimiento que recibe esta información no es un proveedor de atención médica o de seguro médico cubierto por las normas de privacidad, la información indicada anteriormente podría divulgarse nuevamente. La divulgación de información relacionada con el VIH, salud mental o información sobre el tratamiento y el abuso de sustancias requiere autorización adicional. Puede haber un cargo por los registros solicitados. *

Print Name / Nombre escrito *

Comment